در شرايط مملكت ما و در يك ساختارِ درمانى درست، 10 تا 15 درصد متخصص و فوق‏متخصص كفايت مى‏كند و 85 درصد به طبيب عمومى حاذق احتياج داريم.

فقدان هرم آموزشى ــــ در يك سيستم آموزشىِ منطقى و كارا، بايد هرم آموزشى وجود داشته باشد كه دانشجو در قاعده، و استاد در رأس آن قرار گيرد. فاصله بين اين دو را كارورز و دستيار و پزشك دوره فوق‏تخصص (fellow) پر مى‏كنند.  بنابراين ‏آموزش قائم و منحصر به استاد نيست و در غياب استاد در اين هرم همه مشغول ياد دادن و ياد گرفتن‏اند و افرادى كه در سالهاى مختلفِ تخصص و فوق‏تخصص هستند بايد پوشش آموزشى مناسب نسبت به همديگر و كارورزها و دانشجويان فراهم كنند.

سرويس عفونى اطفالِ دانشگاه جان هاپكينز شهرت جهانى دارد و بزرگان طبِ آمريكا را تربيت مى‏كند. در روزگارى كه ما در آن‏جا دوره فوق‏تخصص مى‏ديديم، رئيس بخش هفته‏اى يك روز در همايش عمومى حضور پيدا مى‏كرد؛ گردش بخش را در تمام هفته سيستم دستيارى و فوق‏تخصصى به‏نحو احسن انجام مى‏داد. دستيارهاى سالهاى بالا به سالهاى پائين‏تر و به كارورزها و دانشجويان آموزش مى‏دادند و غياب استاد و رئيس بخش محسوس نبود. اصولا در يك سيستم آموزشىِ كارا همه از هم ياد مى‏گيرند و به هم مى‏آموزند. در اين سيستم، بخصوص نقش دستيارها و سيستم دستيارى اهميت ويژه‏اى دارد كه در جاى خود بيشتر بدان اشاره خواهيم كرد.

مشكل دانشجوـــ از نظر كمّى، زمانى در ايران رسيدن به استانداردهاى بين‏المللى، يعنى هر هزار نفر يك طبيب، هدف قرار گرفت و دانشكده‏هاى پزشكى در پذيرش دانشجو با هم مسابقه گذاشتند و هر سال حدود 5000 نفر دانشجو پذيرفتند و بر سر در هر ساختمانى تابلوى دانشكده پزشكى نصب شد. اما تنها با ساختمان نمى‏توان طبيب تربيت كرد. با توجه به آنچه گفته شد، مشكل كمبودِ استاد بالينى تشديد گشت و كيفيت نازل آموزش پزشكى نازل‏تر شد. سالها طول كشيد تا برنامه‏ريزان به خطاى خود پى بردند و به جبران آن پرداختند، تا امروز كه هر سال حدود 2900 دانشجو در دانشكده‏هاى پزشكى پذيرفته مى‏شوند. آيا در سيستم كنكور سهميه‏اى تا چه حد انتخاب برتر صورت مى‏گيرد؟ در فرانسه از ميان دانشجويان پزشكى كه در سال اول علوم پايه مى‏خوانند، تنها ده درصد به سال دوم راه مى‏يابند. در آمريكا دانشجو قبل از شروع كار بالينى مرحله قبل از پزشكى را به مدت چهار سال مى‏گذراند و اگر لياقت كافى نشان ندهد در مقطع ليسانس متوقف و از راهيابى به مرحله بالينى محروم مى‏شود. اما در سيستم آموزشى ما هر دانشجوى پزشكى كه به دانشكده راه مى‏يابد مى‏تواند مطمئن باشد كه، با هر كيفيتى، بالاخره طبيب مى‏شود. اين اطمينان به رد نشدن در حدى است كه اغلب دانشجويان در كلاسهاى نظرى و در بخشهاى بالينى كه سختگيرى و نظارتى در كار نباشد حضور نمى‏بابند. بعلاوه، طبيب بايد از نظر شخصيتى و خلقى ويژگيهايى داشته باشد كه در رابطه با انسانهاى دردمند او را به كار آيد. انسان مادى و تك‏بعدى به درد طبابت نمى‏خورد. آيا اين ويژگيها در يك انتخاب كامپيوترى در نظر گرفته مى‏شود؟

مسائل و مشكلات اقتصادى در اين‏جا هم نقش عمده‏اى دارد. دانشجوى امروز و طبيب فردا آينده را تاريك مى‏بيند. اگر نتواند تخصص بگيرد، با اين بضاعت علمى، كه حداقل خود بدان واقف است، راه به جايى ندارد و احساس حقارت دائم مى‏كند و با حقوق استخدامى اگر استخدامى در كار باشد رفع نيازهاى مادى‏در درجه اول، مسكن‏ممكن نخواهد بود. بنابراين در اين مقطع هم مسائل اقتصادى دانشجو را بى‏انگيزه مى‏كند. حال اگر دانشجوئى عاشق و كشته‏مرده علم طب بود و به علت پدرپولدارى دغدغه مادى نداشت، در بسيارى از موارد از استاد بالينى كه در بالين بيمار به او علم طب بياموزد خبرى نيست و به علت فقدان هرم آموزشى هم در آن جايى ندارد.

مشكل كارورزـــ كارورزىِ مقطعى از آموزش پزشكى است كه دانشجو پس از گذراندن كنكورى كه ردّى آنچنانى ندارد با پاسخ‏دادن به تعدادى سئوال رتبه‏اى به دست مى‏آورد. در اين كنكور تنها به معلومات نظرى دانشجو توجه مى‏شود و مهارت بالينى او مورد ارزيابى قرار نمى‏گيرد. رتبه‏اى هم كه به دست مى‏آورد ممكن است در انتخاب بخشهاى دلخواه كمك كند. در اين مقطع، كارورز با گذراندن يك دوره هجده‏ماهه مى‏تواند به عنوان طبيب عمومى كار كند. كارورزْ دانشجويى است كه غوره نشده مويز شده است. در مقاطع مختلف آموزش بالينى لازم را نديده، نشانه‏شناسى را به‏خوبى فرا نگرفته و در اغلب موارد از گرفتن شرح حال و انجام يك معاينه بالينى دقيق عاجز است. به‏عنوان يك معلم طب اطفال، ادعا مى‏كنم كه اغلب كارورزان پس از طى دوره سه‏ماهه كارورزىِ اطفال شايستگىِ كافى براى تشخيص و درمان مشكلات طبى كودكان و نوجوانان اين مملكت، آن هم بدون نظارت، ندارند. بايد توجه داشت پس از گذراندن دوره كارورزى كه به‏خوبى و خوشى و بدون ردّى سپرى مى‏شود، اين طبيب جوان جواز طبابت دارد و براى تصدى و انجام اقدامات بهداشتى و درمانى به مناطق محروم اعزام مى‏شود. در حقيقت با اعزام يك طبيب بى‏تجربه و بدون نظارت به مردم محروم ظلم مضاعف مى‏شود و اين طبيب هم امكان تصحيح خطاهاى خود را نمى‏يابد. در آمريكا كه آموزش پزشكىِ بهترى دارد، فارغ‏التحصيل دانشكده پزشكى بايد دوره دوساله طب عمومى را بگذراند و در چند رشته عمده طبى مثل اطفال، داخلى، جراحى، زنان چند ماه آموزش تكميلى ببيند. در بسيارى از كشورهاى ديگر روى آموزش بالينى به طبيب فارغ‏التحصيل دانشكده پزشكى، قبل از طبابت مستقل، به مدت دو تا چهار سال تأكيد مى‏كنند. در فرانسه اطباى جوان به اطباى باتجربه معرفى مى‏شوند تا مدتى در جوار طبيب حاذق باسابقه تجربه‏اندوزى كنند.

در اين مقطع هم مسائل اقتصادى مشكل‏آفرين است. حقوق ناچيز كارورزان، بخصوص اگر متأهل باشند، باعث مى‏شود كه اغلب براى امرار معاش كار كنند و اين خود باعث مى‏شود كه با خستگى جسمى و روحى و ترس از آينده و بدون انگيزه و شوق كافى اين دوره را بگذرانند.

با آنچه گفتيم، حال اين طبيب جوان چه خواهد كرد؟ اطباى جوان پس از گذراندن هفت‏خوان سربازى و طرح، براى گذراندن دوره تخصص جهت كنكور انتخاب دستيار ثبت‏نام مى‏كنند. هجوم اطباى جوان براى گرفتن تخصص در وهله اول بدين خاطر است كه مى‏دانند چيزى نياموخته‏اند و به كمك دوره تخصص مى‏خواهند بضاعت طبابت پيدا كنند. اينكه آيا لازم است همه اطبا متخصص شوند و نياز مملكت به تخصص و فوق‏تخصص به چه ميزان است مجالى ديگر مى‏طلبد. تصور بنده كه مى‏تواند مورد بحث كارشناسانه قرار گيرد اين است كه در شرايط مملكت ما و در يك ساختارِ درمانى درست، 10 تا 15 درصد متخصص و فوق‏متخصص كفايت مى‏كند و 85 درصد به طبيب عمومى حاذق احتياج داريم كه فوريتهاى پزشكى را تشخيص و خدمات پزشكى با حداقل كيفيت مطلوب ارائه دهد و اگر به نظر متخصص نياز است، بيمار ارجاع شود. اين روش در كشورهاى پيشرفته به‏خوبى و با كارايى مطلوب اجرا مى‏شود و در يك سيستم بيمه‏درمانىِ واقعى بيمار نمى‏تواند به‏دلخواه به متخصص و فوق‏متخصص مراجعه كند، بلكه بايد طبيب عمومى او را ارجاع دهد. اين هجوم به دوره آموزشى تخصصى باعث مى‏شود هر سال حدود ده هزار نفر تحت آزمون پذيرش و دستيارى قرار گيرند و حداكثر 1400 نفر يعنى حدود 15 درصد پذيرفته شوند. با توجه به فارغ‏التحصيلان جديد و 85 درصد مردودين واضح است كه اين مشكل هم رو به تزايد خواهد بود.

مشكل دستيارـــ‌ دورة‌ آموزش تخصصى كه اين همه مورد نظر و علاقه فارغ‏التحصيلان دانشكده‏هاى پزشكى است و، برحسب رشته، بين سه تا پنج سال طول مى‏كشد، مشكلات ساختارى و ريشه‏اى دارد. اولين مشكل در اين مقطع، مسائل اقتصادى است و دستيار، بخصوص اگر متأهل باشد، با حقوق ناچيزى كه مى‏گيرد قادر به امرار معاش نيست و بايد به دنبال كارهاى جنبى باشد، مثل كشيك شب و كار در درمانگاهها با درآمد و دستمزدهاى ناچيز كه وقتگير و خستگى‏آور و اغلب به‏علت غيرقانونى‏بودن و بهره‏كشى صاحبان كار، ظالمانه است. قبلاً اشاره كرديم كه به علت فقدان هرم آموزشى، آموزش بالينى وضعيت مطلوبى ندارد و تأكيد مى‏كنم كه در سيستمهاى آموزشى دانشكده‏هاى پزشكى سيستم دستيارى و فوق‏تخصص اهميت ويژه‏اى دارد. اگر اين سيستمها كارا باشد، آموزش بالينىِ بخشْ مطلوب خواهد بود. مشكل سيستم دستيارى از همان ابتدا شروع مى‏شود. در نحوه آزمون تنها به معلومات نظرى داوطلب توجه مى‏شود و قابليتها و مهارتهاى بالينى مطلقاً ارزيابى نمى‏شود. خلق‏وخو و شخصيت دستيار همچنان مورد غفلت است. رزيدنتهاى ارشد رزيدنتهاى تازه‏كار را هدايت نمى‏كنند و معمولاً آخرين سالِ دستيارى كه مرحله شكوفايى و فايده‏رسانى دستيار است در كتابخانه‏ها جهت افزودن به معلومات نظرى جهت قبولى در امتحانات بورد سپرى مى‏شود.

مشكل طبيب جوان كه راه به جايى ندارد ـــ طبيبان فارغ‏التحصيل كه در حال حاضر تعدادشان زياد و، به قولى، عرضه بيش از تقاضاست ابتدا جهت گذراندن طرح با حقوق ناچيز به استخدام در مى‏آيند و بدون نظارت به مناطق محروم اعزام مى‏شوند. درمانگاههاى مناطق محروم قبلاً توسط اطباى خارجى و به طور عمده هندى اداره مى‏شد كه با حقوق دلارى به خوبى و خوشى زندگى مى‏كردند. احتمالاً يكى از اهداف تربيت پزشك به تعداد زياد بى‏نيازى از محصولات خارجى بود، اما كاش به اطباى جوان ايرانى هم حداقلى از آن حقوق و مزايا داده مى‏شد. با وجود ناچيز بودن حقوق و مزايا تعدادى از اين اطبا، حتى پس از پايان طرح ناچار به طور داوطلبانه ادامه خدمت مى‏دهند. اجاره يا خريد مطب توانى مالى مى‏خواهد كه ندارد. اگر بخرد يا اجاره كند، مريضى ندارد كه دخل و خرج كند و جالب اينكه در اين وانفسا بايد منحصراً مريض آزاد ببيند و ويزيت آزاد بگيرد، چرا كه بيمه‏ها از بستن قرارداد با اين جوانان خوددارى مى‏كنند. اگر هم بخواهد در جايى استخدام شود و قيد مطب را بزند، شانس استخدام كم و حقوق ناچيز است. در اين وضعيت، عده‏اى از اطباى جوان عطاى طبابت را به لقاى آن مى‏بخشند و مثلاً راننده تاكسى يا آژانس مى‏شوند و پول و سرمايه‏اى كه صرف آموزش شده است به باد مى‏رود.

برنامه‏ريزى‏هاى غلط و روشهاى معيوب در تدريس ـــ‌ نحوة‌ تدريس در دانشكده‏هاى پزشكى مشكلات ساختارى دارد. تكيه بر آموزش مسائل نظرى بدون كار بالينى باعث مى‏شود دانشجو آموخته‏اى نظرى كه مابازاء و كاربرد آن را هم درك نمى‏كند به‏سرعت از خاطر ببرد. مثلاً به دانشجو درس ميكروبيولوژى داده مى‏شود بدون اينكه بر رابطه تنگاتنگ اين علم و طب عفونى تاكيد شود. دو سال بعد از تدريس ميكروبيولوژى، طب عفونى آموزش داده مى‏شود در حالى كه ميكروبيولوژى از ياد رفته است. روش تدريس نظرى است (lecturing) يعنى استاد در صدر ايستاده است و معدودى دانشجو كه در كلاس حضوردارند بيانات استاد را گوش نمى‏كنند ـــ بخصوص اگر استاد سخنران جذابى نباشد. مطالبى كه به اين نحو تدريس مى‏شود در طى آزمونى كه معمولاً دانشجو براى فراگيرى آن به طور فشرده چند روز و شب صرف وقت مى‏كند پس داده مى‏شود. به اين روش معيوب تدريس، برنامه‏ريزى‏هاى غلط هم اضافه مى‏شود. براى مثال، درس نشانه‏شناسى (سميولوژى) اطفال فقط واحد عملى دارد و اينكه چگونه مى‏توان بدون پيش‏زمينه نظرى واحد عملى گذراند خود شگفت‏آور است. و تازه بسيارى از دانشجويان سال سوم در دانشكده‏اى كه من عضو هيئت علمى آن هستم اگر به بيمارستانى اعزام شوند كه بخش اطفال نداشته باشد دوره نشانه‏شناسى عملى اطفال را نمى‏گذرانند. در اهميت اين درس همين بس كه بزرگان علم طب كه معتقدند طب را بايد در بالين بيمار آموخت با يك شرح حال و معاينه بالينى خوب، تشخيص بيمارى را در 95 درصد موارد ممكن مى‏دانند. از چندين سال پيش اين نقص به برنامه‏ريزان آموزش پزشكى تذكر داده مى‏شود، اما جوابى دريافت نمى‏رسد.

مشكل پايان‏نامه‏ها ـــ در سه مقطع طب عمومى، دوره تخصصى و دوره فوق‏تخصص ارائه پايان‏نامه الزامى است. تدوين اين پايان‏نامه‏ها كه در فرصتى كوتاه صورت مى‏گيرد اغلب شكل تشريفاتى و رفع تكليف دارد. پايان‏نامه را يك عضو هيئت علمى سرپرستى مى‏كند و دو عضو ديگر هيئت علمى كه نقش مشاور دارند بدون اينكه پايان‏نامه را مطالعه كنند به احترام سرپرست پايان‏نامه آن را امضاء مى‏كنند. بر اين پايان‏نامه‏ها نظارت ديگرى نيست و اغلب فاقد ارزش علمى‏اند. اگر پايان‏نامه جدى گرفته شود، بار علمى و كاربردى آن، به شرط تحقيقاتى‏بودن و صرف وقت كافى، مفيد خواهد بود.

چه بايد كرد؟
بايد ببينيم كه آموزش پزشكى در كشورهاى پيشرفته چه وضعى دارد و، به قول استاد فقيد دكتر محمد قريب، اگر در علم نمى‏توانيم مجتهد باشيم چون اسباب اجتهاد فراهم نيست، حداقل مقلّد خوبى باشيم. آنچه به نظر من مى‏رسد كه مسلماً محتاج نقد كارشناسنانه صاحب‏نظران و دست‏اندركاران آموزش پزشكى است:

1. استاد بايد تمام‏وقتِ واقعى باشد و گرفتار بخش خصوصى نباشد. در وهله اول معلم مناسبى كه برگزيده مى‏شود نبايد دغدغه معاش داشته باشد. مسكن اولويّت اول است و هرچند كم‏وبيش در شهرستانها مسكن مناسب در اختيار عضو هيئت علمى گذاشته مى‏شود، در تهران كه گران‏ترين شهر ايران است از مسكن مناسب و مجانى خبرى نيست. حقوق و مزاياى داده شده بايد در حدى باشد كه عضو هيئت علمى از كار در بخش خصوصى بى‏نياز شود. اگر در كوتاه‏مدت تحقق اين آرمان ممكن نيست، با برنامه‏ريزىِ بلندمدت بايد استاد تمام‏وقتِ واقعى داشته باشيم. بدون حل اين مشكل، اين قافله تا به حشر لنگ است.

2. با برنامه‏ريزىِ دقيق استقرار هرم آموزشى ممكن است. گردش بخش بايد به كمك سيستم دستيارى و فوق‏تخصص صورت گيرد. دستياران ارشدتر بايد برترى واقعى نسبت به دستياران تازه‏كار داشته باشند. سال آخر دستيارى سال شكوفايى و بهره‏رسانى است، نه در كتابخانه‏ها نشستن و آموختن مطالب نظرى تا موفقيت در امتحان تخصص و فوق‏تخصص‏كه گفته شد مجموعاً بار نظرى دارد و قابليتهاى بالينى در نظر گرفته نمى‏شودممكن شود. حقوق ناچيز دستياران ترميم شود، به‏نحوى كه امكان امرار معاش بدون كار جنبى ممكن گردد.

3. انتخاب دانشجو با روش سهميه‏اى‏كنكورىِ فعلى روش نامطلوبى است. شايد روشى كه در آمريكا اعمال مى‏شود راه‏حل مناسبى باشد. اين روش پيشتر در دانشكده علوم تندرستى‏كه بانى آن دكتر محسن ضيائى استاد برجسته طب اطفال بودارائه شد و دانشجو در دو مقطع ليسانس و دكترا تحصيل مى‏كرد و قرار بود درصدى از شايستگان مرحله ليسانس به دكترا راه يابند. اما جاروجنجال‏ها و فشارها برنامه‏ها را به هم ريخت و همه دكتر شدند.

4. ديديم كه در تمام مقاطع مشكلات اقتصادى چهره نشان مى‏دهد و فقر منشأ فساد بوده است. مسلماً براى رفع اين مشكلات راههايى هست: از تأمين مسكن ارزان، افزايش حقوقها در تمام سطوح براى استاد، كارورز، دستيار، فوق‏تخصص و كمكهاى مالى بدون برگشت به دانشجويان محتاج، يا به‏نحوى از اين دانشجويان در پروژه‏هاى علمى و تحقيقاتى استفاده كردن و پرداخت حقوق مناسب.

5. براى بالا بردن سطح نازل دانش فارغ‏التحصيلان پزشكى، دوره تخصصى جهت اطباى عمومى لازم است. كيفيت فعلى شايستگىِ طبابت مستقل و بدون نظارت را ندارد. دوره تخصص عمومى باعث مى‏شود كه، علاوه بر بالا رفتن كيفيت اطباى عمومى، هجوم و فشار جهت گرفتن تخصص كاهش يابد. پوشش بيمه‏اى بايد واقعى و كارآمد شود. اولين مراجعه بايد به طبيب عمومى حاذق باشد و ارجاع به اطباى متخصص بايد از سوى اطباى عمومى صورت گيرد. در تعرفه بيمه‏ها و ويزيت اطبا بايد متناسب با تورم تجديدنظر شود و يارانه‏دادن به خرج اطبا متوقف شود.

6. بازنگرى‏دردروس و نحوه تدريس دانشكده‏هاى پزشكى ضرورى است. تدريس فعال در گروههاى كوچك با تأكيد بر علوم پايه و علوم بالينى ضرورى است. روش انفعالىِ تدريس بايد متوقف شود.

*  شمارة هفتم، دي 1378